保険外負担・実費徴収について
当院では、保険診療とは別に、患者様のご希望に基づき提供する文書作成、予防接種、郵送、診療情報の複写、オンライン診療に係るシステム利用等について、実費をご負担いただく場合があります。料金は税込表示です。
内容により、保険診療として算定される場合、保険外負担としてご負担いただく場合、または費用が発生しない場合があります。実際の費用については、内容確認のうえ、事前にご案内します。
なお、治療・看護行為やそれに密接に関連する材料費等について、保険診療の中に含まれないものは別途費用を徴収する場合があります。当院では、関係法令および通知に基づき、適切に取り扱います。
オンライン診療・自費相談等
| 区分 | 項目 | 金額（税込） |
|---|---|---|
| オンライン診療 | オンライン診療システム利用料（居宅） | 1,500円／回 |
| オンライン診療 | オンライン診療システム利用料（施設） | 500円／回 |
| 自費相談 | 診療前相談 | 2,000円／回 |
| 選定療養 | 予約料 | 現時点では徴収していません |
文書作成料一覧
上記の文書以外の料金についてはお問い合わせください。
診断書等
| 診断書等 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 診断書（当院書式のもの） | 3,300円 | |
| 健康診断書（施設入所用） | 3,300円 | |
| 自立支援医療（精神通院）診断書 | 4,400円 | |
| 精神障害者保健福祉手帳用診断書 | 5,500円 | |
| 成年後見人診断書 | 7,700円 | |
| 指定難病臨床調査個人票（新規） | 5,500円 | |
| 指定難病臨床調査個人票（更新） | 5,500円 | |
| 障害年金診断書（障害年金受給状況等証明書等含む） | 7,700円 | 厚生年金・国民年金。精神の障害用のみ可。身体の障害は主治医と相談 |
| 特別障害者手当認定診断書／特別児童扶養手当認定診断書 | 5,500円 | 検査・知的障害は非対応 |
| 身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用） | 8,800円 | |
| 死亡診断書 1通目 | 11,000円 | |
| 死亡診断書 2通目 | 8,800円 | |
| 死体検案書副本証明書 | 2,750円 | |
| 保険会社等発行の診断書 | 11,000円 | |
| 保険会社等発行の回答書 | 11,000円 | |
| 保険会社等の面談料 | 11,000円 | |
| 公安委員会提出用診断書 | 5,500円 | 受診・検査等に係る費用は全て自費 |
| 猟銃等所持許可に係る診断書 | 6,600円 | 受診に係る費用は全て自費 |
| 毒物劇物販売業新規登録申請に係る診断書 | 5,500円 | 受診に係る費用は全て自費 |
証明書
| 証明書 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 就労可否証明書 | 5,500円 | |
| インフルエンザ治癒証明書 | 3,300円 | |
| おむつ使用証明書 | 1,100円 | |
| 支払証明書（1通につき） | 2,200円 | |
| 療養見舞金支給申請書 | 1,100円 | |
| 通院証明書 | 2,200円 | |
| 予防接種証明書 | 1,100円 | |
| その他簡単な証明書（病名記載が不要な書類など） | 1,100円 |
その他
| その他 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| カルテ開示に係る事務手数料（1申請につき） | 5,500円 | |
| カルテ開示（1日につき） | 110円 | |
| 検査結果（1日につき） | 110円 | |
| 診療情報提供書写し（1部につき） | 110円 |
上記の⽂書以外の料⾦についてはお問い合わせください。
自費予防接種料金表
| 種類 | 税込価格 | 当日キャンセル料（80%） | 前日キャンセル料（50%） |
|---|---|---|---|
| 新型コロナウイルスワクチン（自費） | 16,500 円 | 13,200 円 | 8,250 円 |
| インフルエンザ予防接種（自費） | 4,000 円 | 3,200 円 | 2,000 円 |
| インフルエンザ予防接種（13 歳未満） | 3,000 円 | 2,400 円 | 1,500 円 |
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス NP） | 8,250 円 | 6,600 円 | 4,125 円 |
| 肺炎球菌ワクチン（プレベナー13/20 水性混濁注） | 10,450 円 | 8,360 円 | 5,225 円 |
| 肺炎球菌ワクチン（キャップバックス） | 13,000 円 | 10,400 円 | 6,500 円 |
| B 型肝炎ワクチン | 7,700 円 | 6,160 円 | 3,850 円 |
| MR 麻疹風疹混合ワクチン | 10,450 円 | 8,360 円 | 5,225 円 |
| 麻疹（乾燥弱毒性麻しんワクチン） | 6,050 円 | 4,840 円 | 3,025 円 |
| 風疹（乾燥弱毒性風しんワクチン） | 6,050 円 | 4,840 円 | 3,025 円 |
| 水痘（乾燥弱毒性水痘ワクチン） | 6,600 円 | 5,280 円 | 3,300 円 |
| おたふくかぜ（生ワクチン） | 5,500 円 | 4,400 円 | 2,750 円 |
| 帯状疱疹ワクチン（シングリックス筋注用） | 22,000 円 | 17,600 円 | 11,000 円 |
| 破傷風ワクチン（破傷風トキソイド） | 4,400 円 | 3,520 円 | 2,200 円 |
| RS ウイルスワクチン（アレックスビー） | 25,300 円 | 20,240 円 | 12,650 円 |
| HPV ワクチン（シルガード 9） | 30,000 円 | 24,000 円 | 15,000 円 |
【患者様へのご案内】
自費ワクチン接種のご予約について
当院では、外来にて自費でのワクチン接種予約を承っております。ワクチンはご予約に合わせて確保・準備を行うため、ご予約の変更またはキャンセルをされる場合は、予約日より2日前までにご連絡をお願いいたします。
予約日の前日以降にキャンセルされる場合は、下記のキャンセル料が発生いたします。
- 予約日前日のキャンセル：接種予定ワクチン料金の50％
- 予約日当日のキャンセル：接種予定ワクチン料金の80％
かかりつけ医のある方は、主治医の先生に接種可能かの確認をお願いいたします。当日確認できていない場合は、確認が出来てからの日程に変更をお願いする場合がございます。
あらかじめご了承くださいますようお願いいたします。
体調不良などにより接種についてご不安がある場合は、事前に当院までご相談ください。